民事聲明上訴狀（範例）
標的金額：新台幣○萬○仟○佰○拾○元正
案號：○○○年○○字第○○○○號
股別：
上訴人 ○○○ 住○○○○○○○○○○
被上訴人 ○○○ 住○○○○○○○○○○
為聲明上訴事：
上訴人不服台灣○○○○法院○○年度○字第○○○號○○○○事件的判決，特於法定期間內提起上訴，除另狀補提理由外，謹先聲明如上。
謹 狀
臺灣○○地方法院民事庭 轉呈
臺灣○○○○○法院 公鑒
中華民國年月日
具狀人 ○○○（簽章）
※本範例僅供參考，讀者仍需依照具體之事實情形，向專業人士提出諮詢，或請求專業協助之。
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