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民事支付命令聲請狀

聲請人

即  債權人：XX股份有限公司 

                設XX縣XX鄉XX路XX號

法定代理人：X X X

                住同上

債 務 人：XX有限公司

                設XX市XX路X段XX號

法定代理人：X X X 

住同上

（身分證字號：XXXXXXXXXXX）

為聲請發支付命令事：

    請求之標的及其數量

一、  債務人應支付債權人新臺幣0000000元，及其中新臺幣00000元部分，自附表所載發票日起至清償日止，按年息百分之6計算之利息；其中新臺幣000000元部分，自支付命令送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。

二、  程序費用由債務人負擔。

請求之原因及事實

一、  緣債權人持有債務人所簽發00銀行00分行之支票2紙，合計金額為新臺幣0000000元，惟經債權人分別於到期日提示後，均因存款不足而遭退票，此有支票暨退票理由單（證物1）可證。

二、又債務人於民國00年00月至00月分別向債權人採購00，0月份共計新台幣000000元、0月份共計新台幣0000元、0月份共計新台幣00000元，總計新台幣0000元，經債權人送交貨物予債務人後，債務人竟拒不付款，此有出貨單（證物2）可稽。

三、  以上債務，經債權人數次催討，債務人均置之不理，並有逃避不理之情，實有督促其履行之必要。

    應發支付命令之陳述

    本件係請求給付一定金錢，並有債務人簽發之支票、退票理由單及出貨單（參證物1、證物2）為憑，為求簡速，特依民事訴訟法第508條之規定，狀請   

鈞院鑒核，迅賜對債務人發給支付命令，限令如數清償本息，並負擔督促程序費用，以符法紀，實為法便。

謹  狀

臺灣00地方法院民事庭   公鑒

附表：

證物1：支票暨退票理由單影本數紙。

證物2：出貨單影本數紙。

中華民國00年00月 00 日

具 狀 人：XX股份有限公司

法定代理人：X  X  X