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消費爭議申訴書範本

申訴人：張○○  身份證號：○○○○  性別：女電話：○○○○○○○ 

住居所：○○市○○區○○里○○路○巷○號 

被申訴對象：○○餐飲有限公司 負責人：陳○○ 住居所：○○市○○區○○里○○路○巷○號 電話：○○○○○○○

申訴事實與理由：         

一、申訴人於民國○○年○○月○○日中午，至被申訴人陳○○開設的○○餐館用餐。     二、申訴人當日點A套餐，用餐席間咬到硬物，吐出後發現是玻璃，申訴人當場滿口鮮血，並緊急就醫。（證物一：○○醫院診療報告）   

三、就醫後，屢向被申訴人陳○○求償不得，就醫期間被申訴人陳○○除當日探望外，其餘日均不聞不問，並且避談賠償責任。            四、申訴人因為就醫支付新台幣○○○元，並且造成申訴人害怕恐懼後遺症的擴大。（證物二：○○醫院費用收據）            五、申訴人要求被申訴人賠償本人支出全額醫療費用與適度的精神損失。

此致

○○政府消費者保護官

證人姓名及其居住所：○○ 

證物名稱及件數：○○ 

中華民 國  ○○ 年  ○○  月  ○○  日

               申 訴  人：○○（印章）