美麗心世界美體小舖

消費爭議申訴書範本

申訴人:張 身份證號:  性別:女電話: 

住居所:市區里路巷號

被申訴對象:餐飲有限公司 負責人:陳 住居所:市區里路巷號 電話:

申訴事實與理由:

一、申訴人於民國年月日中午,至被申訴人陳開設的餐館用餐。 二、申訴人當日點A套餐,用餐席間咬到硬物,吐出後發現是玻璃,申訴人當場滿口鮮血,並緊急就醫。(證物一:醫院診療報告)

三、就醫後,屢向被申訴人陳求償不得,就醫期間被申訴人陳除當日探望外,其餘日均不聞不問,並且避談賠償責任。      四、申訴人因為就醫支付新台幣元,並且造成申訴人害怕恐懼後遺症的擴大。(證物二:醫院費用收據)     五、申訴人要求被申訴人賠償本人支出全額醫療費用與適度的精神損失。

此致

政府消費者保護官

證人姓名及其居住所:

證物名稱及件數:

中華民 國  年    月    日

申 訴  人:(印章)