民事聲請支付命令狀（以借據聲請者）
為聲請發支付命令事：
一、請求標的
(一)債務人應給付債權人新台幣○○○元，並自民國○○年○月○日起至清償日止，按週年利率百分之○計算之利息。
(二)督促程序費用由債務人負擔。
二、請求原因及事實
債務人○○○於民國○○年○月○日向債權人借款新台幣○○○元，約定清償期限為○○年○月○日，並按週年利率百分之○計付利息，立有……為證。未料屆期不為清償，一再催索，均置之不理。故依民事訴訟法第508條規定，聲請貴院就前項債權，依督促程序，對債務人發支付命令，促其清償。
此 致
○○○○○○法院 公鑒
證物名稱及件數
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