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民事聲請狀-薪水3分之1範圍內予以扣押
訴訟標的金額：新台幣00,000元
聲  請  人  ０００  
（債權人）  
性別　民國00年00月00日生
國民身分證字號：0000000000號 
地址：００縣００市００路00號
   
債  務  人  ０００   　　　　
性別　民國00年00月00日生
國民身分證字號：0000000000號 
地址：００縣００市００路00號 

第  三  人  ０００股份有限公司  地址：００縣００市０００路00號
為聲請強制執行事：
一、聲請執行之主張：
1、債務人應返還聲請人新臺幣00,000元整及自民國00年00月00日起，
至清償之日止，按年利率百分之5計算之利息。
2、取得執行名義之程序費用及執行費用均由債務人負擔。
二、執行名義：
臺灣００地方法院民國00年00月00日之民事判決書（證據一）暨民國00年00月00日之判決確定證明（證物二）
三、執行標的及所在地：
債務人０００ 服務於位於００縣００市０００路00號之０００股份有限公司，此有所得稅繳納證明為憑（證物三），請在該薪水3分之1範圍內予以扣押，並准由聲請人向第三人為收取。
四、聲請理由：
業經臺灣００地方法院以民國00年00月00日為民事判決，該判決並於民國00年00月00日為確定，債務人應按判決結果為清償；聲請人持前揭證明文件持之向國稅局調取債務人繳稅紀錄，始知債務人於第三人處為任職００００００公司，本案依強制執行法第115條第一項及第二項：「對第三人金錢債權之執行。」規定，檢呈是項證明資料（均如附件），狀請  鈞處鑑核，准對第三人為收取，感恩大德。
證據：
一、臺灣００地方法院民國00年00月00日之民事判決書。
二、臺灣００地方法院民國00年00月00日之判決確定證明。
三、債務人林００所得稅繳納證明為憑。
謹  狀
臺灣００地方法院民事執行處  公鑒
中 華 民 國  00  年  00   月  00  　 日