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民事假扣押聲請狀

聲  請  人

即  債權人：000股份有限公司

        設：000縣00市00路ΟΟ號

法定代理人：ΟΟΟ

住：同上

送達代收人：ΟΟΟ  律師

        住：00市00路00段00號00樓之

            電話：(00)0000

相  對  人

即  債務人：000股份有限公司

設：00縣00市ΟΟ路00段ΟΟΟ號

法定代理人：ΟΟΟ

住：同上

為聲請假扣押事：

請求之事項

一、請准聲請人提供現金或國內銀行可轉讓定期存單為債務人供擔保後，將債務人所有財產，在欠款新台幣(下同)000000000000元整之範圍內予以假扣押。

二、程序費用由債務人負擔。

假扣押之原因

一、緣聲請人與債務人間，本為商業上交易往來之關係，債務人以採購單方式，向聲請人訂購所需貨品，聲請人即按債務人之需求，依約遵期地提供貨品予債務人，並由債務人在送貨單（即納品書）上簽收貨品，以確認已送交無訛，聲請人再依已送貨之情形，開立請款發票，向債務人請求支付款項，然自民國000年年底起，債務人收到聲請人之請款發票後，即未給付貨款，迄至今日未清償之貨款，總計共000000000元，此有債務人採購單影本（證物1）、納品書（即送貨單）影本（證物2）及經聲請人統計核算之退貨折讓後明細表(證物3)等資料可稽。

二、債務人於聲請人出貨後，並交付所開立之發票請求給付貨款時，竟未交付給付貨款之現金或票據，嗣屢經聲請人催討，卻均置之不理，毫無給付貨款之誠意，再者，債務人是一間上櫃公司，據媒體之資料驚悉，債務人已發生財務危機之情事（證物4），債務人又不給付貨款予聲請人，債務人恐有脫產逃匿之情，聲請人為確保債權，避免將來有難以強制執行之虞，為此，爰依民事訴訟法第522條及第523條之規定，並願供擔保以代釋明，另檢陳採購單影本、納品書（即送貨單）及退貨折讓明細表等資料影本乙批，供  鈞院參用。

三、另檢送經濟部商業司網路資料（證物5），獲悉債務人設址於00縣00市ΟΟ路00段ΟΟΟ號 ，故  鈞院依法應有管轄之權，併予陳明。

四、綜上所陳，特狀請

鈞院鑒核，裁定如聲請人之請求，將債務人之財產予以假扣押，俾利聲請人債權之保全，至感法便。

謹  狀

臺灣00地方法院民事庭     公鑒

證物1：00股份有限公司採購單影本數紙。

證物2：00股份有限公司納品書（即送貨單）影本數紙。

證物3：退貨折讓後明細表乙份。

證物4：網路媒體資料乙份。

證物5：00股份有限公司經濟部商業司網路資料乙份。

中華民國00年00月00日

聲  請  人：000股份有限公司

法定代理人：ΟΟΟ