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國家損害賠償請求書範本

請求權人:張○○           身份證號:○○○○    性別:

出生年月日:○年○月○日  職業:○○  

籍貫:○○

住居所:○○市○○區○○里○○路○巷○號  代理人:陳○○            身份證號:○○○○    性別:

出生年月日:○年○月○日    職業:○○

籍貫:○○

住居所:○○市○○區○○里○○路○巷○號    

請求之事項:           請求賠償請求權人新台幣二十二萬元。                

事實與理由             一、請求權人與同事周○○,於○○年○○月○○日共乘車號PG-778機車,行經○○市○○  區○○里○○路○號前公路路段,行道樹突然倒下,壓傷請求權人(○○警察局○○派出所筆錄資料等,證據一)。當時請求權人昏迷,經同乘同事周○○叫計程車,立即送○○醫院進行治療,住院一個月康復,才能正常作息(○○醫院診斷書,證據二)。     二、上述壓傷請求權人之行道樹,為○○市所有行道樹,屬於公有公共設施,其因為設置或管理欠缺導致人民的生命、身體或財產受到損害,此為國家賠償法第三條第一項所規定。因此,貴市應負擔國家賠償責任。請求權人乃依國家賠償法第十條規定,以書面向貴市請求賠償。            三、請求權人根據民法第一百九十三條規定,計算請求範圍如下:       

(一)醫藥費:新台幣六萬元整(醫療單據,證據三)。(二)減少的工作收入:新台幣六萬元整(薪資單據,證據四)。     

(三)精神損害賠償:新台幣十萬元整(計算單據,證據五)。        

合計新台幣二十二萬元。

  謹        陳               ○○市政府  公鑒     證物名稱及件數:○○

中華民 國  ○○年   ○○ 月   ○○  日                請求權人:○○(印章)

代 理 人:○○(印章)

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